Voglio condividere con te un bel caso di un 3.6 con sei canali.

Oltre al piacere che spero possa darti vedere gratuitamente le fasi di un ritrattamento del genere e le modalità in cui viene eseguito, credo si possa usare questo caso per fare alcune considerazioni.

Sono personalmente sempre stato convinto di essere un bravo endodontista sin da dopo la laurea. All’inizio lavoravo a occhio nudo, usando saltuariamente e con scarsa soddisfazione un occhialino 3,5x senza luce coassiale, che migliorava di poco la mia visione dell’endodonto. Ma il fatto di trovare spesso il canale MV2 nel sesto superiore era la conferma migliore per la mia presunzione che gli ingrandimenti non fossero indispensabili e che io fossi un po’ un “prescelto” dell’endodonzia, uno dei pochi eletti che il quarto canale lo trova anche ad occhi chiusi.

Ed effettivamente, confrontando come lavoravo allora e come lo faccio adesso, in pratica era come se lavorassi davvero ad occhi chiusi!?

Dopo migliaia di canali e avendo cominciato ad usare sempre l’occhialino con luce coassiale prima, affiancandoci l’uso del microscopio poi, ho capito alcune cose.

Innanzitutto che da neolaureato ero effettivamente meglio della maggior parte dei dentisti che non hanno proprio idea di come si possa fare una devitalizzazione decente, non fosse altro che per la preparazione teorica che mi portavo dietro e per il fatto che usavo comunque la diga, la strumentazione meccanica e i thermafil. Ma ero comunque una sega.

La seconda cosa è che chi dice che non è indispensabile avere occhialini in primis (“non voglio rischiare di esserne dipendente”?) e il microscopio poi (“tanto riesco a fare tutto con gli occhialini!”) semplicemente non ha l’esperienza e i mezzi per poter fare queste affermazioni. E lo dico con senno di causa, perchè anche io l’ho fatto!?

La terza conclusione è che se sai cosa potresti o dovresti cercare e hai i mezzi per vedere quel che stai facendo, le cose non sono più così difficili.

L’endodonzia richiede sicuramente una certa abilità manuale, una grande precisione e molta molta pazienza.

E richiede di avere tutti gli strumenti che la tecnologia ci mette a disposizione. Strumenti rotanti in nichel titanio, rilevatore d’apice, irriganti adeguati, un sistema di condensazione a caldo, ecc…

Aggiungerei il microscopio e una cone beam per i casi più complessi.

Ma la chiave di volta per diventare un grande endodontista è SAPER IMMAGINARE!

Esatto, devi saper visualizzare prima di avere aperto il dente l’esatta strategia con cui risolverai il caso. Come un pilota visualizza e percorre ad occhi chiusi il circuito prima della partenza.

Devi prevedere tutte le difficoltà che ti troverai a fronteggiare.

Devi essere pronto a cercare anche le eccezioni, perchè i denti non sono fatti con lo stampino!

Una volta davo per scontato che tutti gli incisivi avessero un canale tranne qualche sporadico incisivo inferiore in cui trovavo quasi per caso due canali. I premolari inferiori avevano solo un canale, e quella famosa quarta classe di Weine del primo premolare inferiore presente nel 25% dei casi era un inutile spauracchio: nella mia testa di gran sapientone bastava percorrere il canale principale e ci pensavano gli irriganti a percorrere la forcazione e il Thermafil chiuderla.

I molari inferiori avevano 3 canali, tranne qualche primo molare con due canali distali.

Il primo molare superiore aveva quasi sempre il quarto canale ed era il mio cavallo di battaglia che mi etichettava come grande endodontista.

Solo che col tempo ho capito che i canali in più ci sono. E sono tanti, tantissimi. Solo che pochissimi sanno che possono esserci, e ancor meno sanno come trovarli.

Non ci credi? Dai un’occhiata a questa interessantissima pagina del sito del Dr. Mario Venturi: http://www.endodonziamauroventuri.it/Anatomia%20sistema%20canalare.htm

Ed ecco che ora se vedo una rx di un incisivo inferiore controllo subito se sia probabile che abbia due canali, cosa frequentissima.

Se un primo premolare superiore nella rx preoperatoria ha le radici un po’ strane potrebbe avere tre canali.

Se un primo premolare inferiore ha il canale che scompare a un certo punto è probabile che ci sia una quarta classe di Weine.

Il 50% dei primi molari inferiori ha un canale mesio centrale (middle mesial canal in inglese). E a volte lo hanno anche i secondi molari inferiori.

Il secondo molare superiore può avere due canali. O anche uno solo. E spesso ce lo dice la rx preoperaotoria.

Il secondo molare inferiore può avere un C-shaped canal.

Mentre il primo molare inferiore può avere una radice entomolare indipendente a livello disto-linguale.

E ho imparato che tante di queste anatomie le si può intuire capendo come leggere le rx, che, seppur bidimensionali, assumono ormai nella mia testa di endodontista esperto una certa “tridimensionalità”, proprio perchè ho imparato ad immaginare quale forma tridimensionale possa aver impresso sul supporto ai fosfori che utilizzo nel mio studio l’immagine che sto vedendo.

Certo, serve esperienza.

Ma a me nessuno ha mai spiegato come anticipare le anatomie particolari e sono convinto che avendo un buon maestro che ti spiega come farlo si possa imparare in meno tempo di quanto sia stato necessario a me.

Nei ritrattamenti, poi, se vedi cure non malvagie che sono fallite, devi imparare a ipotizzare cosa possa essere successo. Ed ecco che in un primo molare come quello del video che vedrai tra poco, con una cura non pessima, ma con una fistola linguale, io inizio il ritrattamento sapendo già che molto probabilmente ci sarà un canale mesio-centrale. Non vado semplicemente a ripercorrere i canali pensando che disinfettando un po’ meglio e mettendo la diga il granuloma scomparirà, perchè questo non accadrà quasi mai!

Per saper anticipare quel che si troverà serve l’esperienza, inutile dirlo. Ma a volte ci corre in aiuto una CBCT. Non sono tra coloro che ritiene che sarebbe meglio fare una CBCT a tutti i casi di endo per avere il maggior numero di informazioni possibile. Ma all’inizio può essere utile farla nei casi in cui, sapendo quale eccezione potrebbe esserci e intuendone la possibile presenza dalla rx preoperatoria, la CBCT ti può aiutare in maniera importante.

Ti faccio un esempio.

Se vedo un premolare inferiore che radiograficamente sembra trattato bene, ma con un grosso granuloma, devo pensare a una frattura verticale o a un secondo canale. Le prime volte che andavo alla ricerca di un secondo canale lo facevo sempre in direzione vestibolare. Ho scoperto solo dopo aver perforato un paio di premolari che il secondo canale nei premolari inferiori è sempre linguale. All’inizio ti sembra impossibile, perchè guardando il dente dall’altro ti sembrerà di perforarlo allargandoti lingualmente. Ma con la CBCT alla mano e una perforazione già fatta vestibolare capisci in fretta come sono fatti i premolari inferiori con due canali e alla fine del trattamento vedrai che aprendo la camera nella maniera corretta per un caso del genere, questi sono ben centrati nel dente, anche se prima sembrava impossibile. E lo capisci meglio se ti immagini di aprire un dente come questo.

Capisci perchè non puoi trovare questo canale se non sai che esiste e che se è presente sta in quel punto assurdo!? Parleremo sicuramente dei premolari inferiori in altri post.

Per il momento mi premeva darti un consiglio.

Pensa sempre che ci possano essere le eccezioni. I canali in più ci sono fino a prova contraria.

Se parti pensando che non tratti tanti denti e quindi non puoi essere così sfortunato da trovare un premolare con tre canali, non lo troverai mai. Ma avrai molti fallimenti.

Anzi, non avrai fallimenti e rimarrai convinto di questo perchè i tuoi pazienti saranno andati da un altro dentista.

Unica magra consolazione per te e disgrazia per i pazienti: probabilmente chi ti seguirà non sarà tanto meglio di te: purtroppo ad oggi i dentisti continuano a non saper fare endodonzia, nonostante i mezzi che abbiamo a disposizione la rendano molto più semplice che per Schilder e i padri dell’endodonzia moderna.?

Il mio professore di endodonzia all’università si faceva pagare a canale e diceva che solo così si è motivati a trovarli. Non so dirti se questo sia vero. Io i canali li trovo per passione e perchè l’endodonzia è divertente se sai fare qualcosa che gli altri non sanno fare.

E paradossalmente riconosco che le cure canalari possono fallire più adesso che da neolaureato. Perchè ai tempi non facevo le rx di controllo a distanza. E perchè probabilmente anche qualche mio fallimento iniziale non l’ho visto perchè il paziente è andato da un altro dentista.

Come mio solito mi sono dilungato. Ti lascio al video promesso.

Si tratta di un 3.6 con tre canali distali e tre mesiali. Il dente aveva una fistola a livello linguale sulla radice mesiale. I canali disto-linguale e disto-centrale confluivano e li ho trasformati in un unico canale con un apice grande e un accesso favorevole che mi ha convinto a chiuderli con la Biodentine. Gli altri canali sono stati chiusi con Thermafil.

Spero di trasmetterti l’emozione che a me personalmente dà il portare a termine un caso del genere. L’endodonzia è bella se sai come farla. Buona visione e alla prossima!

Stefano